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本地要聞

宜昌市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌政策問答
發(fā)布日期:2023-02-13 來源:醫(yī)保心服務(wù) 編輯:宜都融媒體

宜昌市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

普通門診統(tǒng)籌政策問答

1.什么是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌?

將原本由個(gè)人賬戶支付的普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付,即職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分,由醫(yī)?;鸢幢壤Ц?。


2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌政策從什么時(shí)候開始實(shí)施?

2023年1月1日。

3.門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后,醫(yī)保繳費(fèi)會(huì)發(fā)生變化嗎?

參保單位在職職工繳費(fèi)不會(huì)發(fā)生變化。靈活就業(yè)人員(含達(dá)到法定退休年齡繼續(xù)繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員)的繳費(fèi)基數(shù),調(diào)整為社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的70%(6000元x70%=4200元),繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整為8%,取消原5.5%、10%繳費(fèi)方式。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)為單建統(tǒng)籌方式(8%),不劃入個(gè)人帳戶。

簡單來說,今后宜昌市靈活就業(yè)人員(含達(dá)到法定退休年齡繼續(xù)繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)就只有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)了。

從2023年1月1日起,宜昌市靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保保險(xiǎn)月繳費(fèi)金額為:

基本醫(yī)療4200元*8%+大額保險(xiǎn)12元/月=348元,長護(hù)險(xiǎn)10元/年。

4.門診統(tǒng)籌后,在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶怎么劃分?

門診共濟(jì)保障政策實(shí)施前,用人單位在職職工個(gè)人賬戶以繳費(fèi)基數(shù)為個(gè)人賬戶劃賬基數(shù),按不同年齡段比例進(jìn)行劃分。政策實(shí)施后,單位在職職工參保繳費(fèi)基數(shù)的2%(個(gè)人繳費(fèi)部分)劃入職工個(gè)人賬戶,單位在職職工參保繳費(fèi)基數(shù)的8%(單位繳納)全部劃入統(tǒng)籌基金。例如某企業(yè)參保職工李某,參保繳費(fèi)基數(shù)為6000元/月,每月劃入個(gè)人賬戶金額為6000*2%=120元/月。


5.門診統(tǒng)籌后,退休人員個(gè)人賬戶怎么劃分?

2023年1月1日前已經(jīng)辦理退休清算的人員,個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃分,標(biāo)準(zhǔn)為70元/人?月

2023年1月1日后退休人員,一直以統(tǒng)賬結(jié)合方式以及因流動(dòng)就業(yè)、就業(yè)狀態(tài)變化等在不同時(shí)間段分別以統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員,達(dá)到法定退休年齡且職工醫(yī)保繳費(fèi)年限達(dá)到我市規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)后,按照本地統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)月數(shù)與本地實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)之比再乘以70元/人?月的標(biāo)準(zhǔn),劃入個(gè)人賬戶。


例如:

李某,辦理醫(yī)保退休清算時(shí),醫(yī)保共計(jì)繳費(fèi)300個(gè)月,全部為按統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費(fèi),個(gè)人賬戶每月劃入:(300/300)*70=1*70=70元/人?月。

張某,辦理醫(yī)保退休清算時(shí),醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)264個(gè)月;單建統(tǒng)籌繳費(fèi)96個(gè)月;共計(jì)繳費(fèi)360個(gè)月。辦理醫(yī)保清算后個(gè)人賬戶每月劃入:(264/360)*70=0.73*70=51.33元/人?月。

可參考下表:

6.宜昌市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌具體待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么?

7.某職工醫(yī)保在職職工王某,2023年1月1日在某三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,發(fā)生普通門診就醫(yī)總費(fèi)用500元,其中目錄范圍內(nèi)費(fèi)用為400元,起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入多少?下次就醫(yī)還要從頭計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)嗎?

起付線采取年度累計(jì)的方式計(jì)算,即一個(gè)自然年度內(nèi),職工一次或多次普通門診就醫(yī)的目錄范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)超過對應(yīng)人員類別的起付標(biāo)準(zhǔn)后,開始享受職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。在職職工普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為500元,王某本次就診計(jì)入當(dāng)年度普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)的為400元,還差100元目錄范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)即可達(dá)到門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)。若王某2023年第二次普通門診就醫(yī)總費(fèi)用300元,其中目錄內(nèi)費(fèi)用為200元,則目錄范圍內(nèi)費(fèi)用中的100元累計(jì)補(bǔ)齊起付標(biāo)準(zhǔn),剩余100元目錄范圍內(nèi)費(fèi)用可以享受普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。需要注意的是,所有目錄外費(fèi)用以及目錄內(nèi)超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用均不參與累計(jì)與報(bào)銷。

8.職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌每年最多報(bào)銷多少錢?

在職職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為2200元,退休人員普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為2600元。最高支付限額內(nèi),報(bào)銷金額按限額內(nèi)的費(fèi)用乘以相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例。

例如:退休人員李某2023年度普通門診就醫(yī)目錄范圍內(nèi)總費(fèi)用3300元,且都在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),計(jì)算報(bào)銷如下:扣除起付線400元,剩余目錄范圍內(nèi)費(fèi)用2900元,超過最高支付限額(2600),則統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額取上限2600元醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算,應(yīng)為2600×90%=2340元,超過退休人員最高支付限額2600元以上的300元目錄范圍內(nèi)費(fèi)用不予報(bào)銷。

需要提醒的是,普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額僅限于當(dāng)年使用。最高支付限額內(nèi)的統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額,合并計(jì)入同期職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。

9.參保人員到哪里就醫(yī)可以享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇?

從2023年1月1日起,正常繳費(fèi)的職工醫(yī)保參保人員在宜昌所有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇。

10.怎樣就醫(yī)才能享受到職工普通門診統(tǒng)籌待遇?

職工醫(yī)保參保人員按如下流程門診就醫(yī)就可以享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇:

(1)掛號(hào)登記:職工醫(yī)保參保人員持市民卡或者醫(yī)保電子憑證掛號(hào)。

(2)就診:職工醫(yī)保參保人員到相應(yīng)科室門診就診,門診醫(yī)師依據(jù)患者病情開具處方。

(3)參保人結(jié)算:職工醫(yī)保參保人員持市民卡或者醫(yī)保電子憑證在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)結(jié)算時(shí),應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,可使用個(gè)人賬戶(含共濟(jì)賬戶)或(和)現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,應(yīng)由統(tǒng)籌支付的部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。

11.藥店購藥可以享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇嗎?

可以。職工醫(yī)保參保人員應(yīng)先到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診無法滿足參保人員用藥需求時(shí),可憑流轉(zhuǎn)電子處方在藥店配藥。結(jié)算時(shí),按流轉(zhuǎn)電子處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)等級(jí)報(bào)銷比例核算報(bào)銷,應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,使用個(gè)人賬戶(含共濟(jì)賬戶)或(和)現(xiàn)金與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算,應(yīng)由統(tǒng)籌支付的部分,由定點(diǎn)零售藥店記賬。

12.職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和慢性病門診待遇是否有沖突?會(huì)不會(huì)相互影響限額?

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌單獨(dú)計(jì)算限額,和慢性病門診待遇不沖突,定額不會(huì)相互影響。但需要注意的是,同一筆費(fèi)用不能重復(fù)享受兩種待遇。

13.異地就醫(yī)如何享受門診統(tǒng)籌待遇?

我市職工醫(yī)保參保人員在異地普通門診就醫(yī)結(jié)算時(shí)無需辦理備案,在開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以持市民卡或者醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算,執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄、參保地醫(yī)保政策。參保人員因故未直接結(jié)算,需全額墊付醫(yī)療費(fèi)用(不使用個(gè)人賬戶支付),然后到參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷,執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄、參保地醫(yī)保政策。

相關(guān)報(bào)銷資料包括:

①醫(yī)保電子憑證(或有效身份證件、社會(huì)保障卡);

②醫(yī)院收費(fèi)票據(jù);

③門急診費(fèi)用清單;

④處方底方;

⑤待遇享受人提供的銀行賬戶資料。

14.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),職工醫(yī)保參保人員應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?

職工醫(yī)保參保人員在就醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥,并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的,應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。

職工醫(yī)保參保人員應(yīng)如實(shí)向醫(yī)生陳述病情,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生根據(jù)就醫(yī)者病情,合理檢查、合理用藥、合理診療,為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。

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